• Tudo sobre o Câncer de Mama

    por  • 8 de abril de 2013 • Mamas

    Câncer

    Câncer (também chamado de neoplasia maligna) é o nome dado ao conjunto de doenças nas quais um grupo de células apresenta um crescimento desordenado, descontrolado, que invadem e destróem tecidos vizinhos, algumas vezes apresentando metástases ou espalhamento para outras areas do corpo, via linfáticos ou vasos sanguíneos. Essas propriedades diferenciam o câncer dos tumores benignos, que não invadem e nem causam metástases.

    A causa do câncer pode ser ambiental (principalmente) ou genética, esta também denominada hereditária.

    Ambiental

    Os maiores vilões para o desenvolvimento de câncer são os famosos “Fatores de Risco”, que normalmente incluem: tabagismo, dieta e obesidade, infecções, radiação, sedentarismo e poluentes ambientais. Esses fatores de risco para o câncer podem exacerbar anomalias presentes no material genético das células.

    Genética

    A reprodução celular é um mecanismo complexo, e normalmente regulada por uma série de classes de genes, incluindo oncogenes e genes de supressão tumoral.
     

    Câncer de MamaOncogenes X Genes de Supressão Tumoral

    Os oncogenes são aqueles que promovem o câncer. Eles codificam proteínas e promovem a multiplicação de forma desordenada das células, causando o câncer. Os oncogenes levam uma célula a perder o controle sobre seu ciclo mitótico, fazendo com que ela se divida continuamente. O normal na divisão de uma célula é ela parar de se dividir quando encosta na célula vizinha, fazendo com que ela saiba que aquele espaço foi preenchido e assim a célula para de se dividir. A célula com câncer não reconhece esse estímulo e continua se dividindo, causando um excesso de células, cujo número vai constantemente aumentando.
    Já os genes de supressão tumoral fazem exatamente o oposto: eles inibem a multiplicação celular, mantendo as células em G-zero (fase em que não estão se dividindo). Assim, os genes de supressão tumoral (ou anti-oncogenes) favorecem o aparecimento de câncer quando eles não estão presentes ou quando há uma falha em seu funcionamento.
    Em resumo, apesar dos fatores de risco serem responsável em maior parte pelo desenvolvimento de câncer, o fator genético também pode estar presente, ou por maior expressão de oncogenes ou por menor expressão dos genes supressores tumorais.
     

    As Mamas

    As mamas, também denominadas seios, peitos nos humanos ou tetas nos outros mamíferos, são a característica que na verdade qualifica os mamíferos, servido para produzir leite e amamentar os bebês nos primeiros meses de vida. Tanto os homens quanto as mulheres desenvolvem mamas a partir dos mesmos tecidos embrionários. Entretanto, durante a puberdade, os hormônios femininos, sobretudo o estrgênio, promove o desenvolvimento das mamas na mulher, o que não ocorre nos homens.
     

    Anatomia das Mamas

    Anatomia das MamasAs mamas se extendem do segundo ao sexto arcos costais, sendo que as mamas possuem um prolongamento súpero-lateral em direção à axila, denominado de Cauda de Spence. Uma pequena camada de tecido mamário pode ainda se extender desde as clavículas até o oitavo arco costal, e desde o esterno, medialmente, até a borda anterior do músculo grande dorsal (lateralmente).
    O principal suprimento sanguíneo (arterial) das mamas é proveniente da artéria torácica interna, mas também são irrigadas pela torácica lateral, toracoacromial e artérias intercostais posteriores. Essa informação é essencial, sobretudo na cirurgia plástica de redução de mamas, uma vez que a irrigação sanguínea deve ser levada em consideração para a elevação do complexo aréolo-papilar (ou aréola+mamilo, popularmente).
    A drenagem venosa é principalmente para as veias axilares, mas também para veia torácica interna e veias intercostais.
    A inervação das aréolas é dada pelos nervos intercostais quarto, quinto e sexto. A inervação dos mamilos é pelo quarto intercostal. A cor das aréolas pode variar de rosa, nas nulgestas, até marrom escuro nas mulheres que já engravidaram.
    A drenagem linfática ocorre 75% para os linfonodos axilares do mesmo lado, drenando também para linfonodos paraesternais, para a outra mama e para linfonodos abdominais.
    O conteúdo mamário é composto por tecido adiposo, tecido conjuntivo e glândulas mamárias. Sumariamente, as glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas (lóbulos) que produzem leite. As glândulas mamárias produzem leite que é conduzido até o mamilo através de 4 a 18 ductos lactíferos, que formam uma rede complexa, nem sempre distribuída de forma radial.
    Os ligamentos que dão sustentação às mamas são denominados de Ligamentos de Cooper.
    Com o avanço da idade, parte do tecido glandular mamário é substituído por gordura, fazendo com que as mamas percam volume e sustentação, ganhando flacidez.
     

    Câncer de Mama

    O câncer de mama é uma neoplasia maligna originária do tecido mamário, mais comumente com foco inicial nas camadas mais internas dos ductos lactíferos ou lóbulos que preenchem os ductos com leite. Câncer de mama originário de ducto lactífero é denominados carcinoma ductal, enquanto câncer de mama que tem sua origem no lóbulo é denominado carcinoma lobular. Em casos raros, o câncer de mama pode iniciar em outras partes da mama.
    No Brasil, o câncer de mama é o câncer que mais causa mortes entre as mulheres.
     

    Fatores de Risco para o Câncer de Mama

    Idade

    O avançar da idade aumenta o risco de desenvolver câncer de mama. A maioria das mulheres descobre o câncer de mama acima de 60 anos de idade, mas também é comum em mulheres mais jovens.

    História Pessoal de Câncer de Mama

    História de ter tido câncer de mama em uma mama aumenta o risco de apresentar câncer na outra mama. Além disso, alterações de células encontradas em biópsia de mama, como hiperplasia atípica ou carcinoma in situ aumentam a chance de se desenvolver carcinoma invasivo.

    História Familiar de Câncer de Mama

    O risco de câncer de mama aumenta se o pai, mãe, irmã ou filha apresentaram a doença e aumenta mais ainda se tiveram câncer de mama com menos de 50 anos de idade. Outros familiares do pai ou da mãe com câncer de mama ou de ovário também contribuem para um risco maior de câncer de mama.

    Alterações Cromossômicas

    Alguns genes presentes em determinadas famílias aumentam o risco de câncer de mama, como os genes BRCA1 e BRCA2, que podem ser detectados com exame de DNA e pode-se aumentar os cuidados para detecção de câncer de mama em portadores desses genes.

    Radioterapia

    O tratamento com radioterapia no tórax, sobretudo em paceintes com menos de 30 anos de idade (incluindo tratamento para linfoma de Hodgkin), aumenta o risco de câncer de mama.

    História Reprodutiva e Menstrual

    Basicamente, está ligada ao tempo de exposição ao hormônio estrogênio, sendo que uma gravidez representa uma paussa hormonal. Assim, temos:
    - Quanto maior a idade em que se tem o primeiro filho, maior o risco de câncer de mama;
    - Mulheres que nunca tiveram filhos têm um risco maior de câncer de mama;
    - As mulheres cuja primeira menstruação ocorreu antes dos doze anos de idade têm um risco de câncer de mama aumentado;
    - Pacientes cuja menopausa ocorreu após os 55 anos de idade também têm risco de câncer de mama aumentado;
    - Terapia de reposição hormonal contendo estrogênio, quando administrada por muitos anos aumenta o risco de câncer de mama.

    Câncer de Mama nas Diferentes RaçasRaça

    As mulheres brancas apresentam risco aumentado de câncer de mama que outras raças.

    Densidade das Mamas

    Mulheres que apresentam mamas mais densas à mamografia que outras mulheres da mesma idade têm risco aumentado.

    Obesidade

    O aumento de peso está diretamente relacionado com o aumento do risco de câncer de mama.

    Sedentarismo

    Mulheres sedentárias (que não praticam exercícios físicos) podem ter aumento do risco de câncer de mama.

    Consumo de Álcool

    Estudos demonstram que quanto mais álcool uma pessoa ingere, maior o risco de apresentar câncer de mama.
     

    Classificação do Câncer de Mama

    O tamanho, estadiamento, taxa de crescimento e outras características do tumor é que vão determinar qual será o tratamento de escolha para cada caso.
    O câncer de mama pode ser classificado de acordo com diversos esquemas. Cada aspecto influencia no prognóstico e resposta ao tratamento. Aspectos da classificação incluem estadiamento TNM, patologia, grau, receptores, e a presença ou ausência de genes, de acordo com teste de DNA.

    Estadiamento TNM (Tumor, Nódulo, Metástase)

    É baseado no tamanho do tumor (T), se o tumor se invadiu ou não os linfonodos (N) axilares, ou se o tumor apresentou metástases (M) para outras partes do corpo. Tumores maiores, com invasão de linfonodos axilares e com metástases têm número maiores e pior prognóstico. Os principais estágios são:
    * 0 – é um estágio pré-câncer ou condição de marcador, podendo ser carcinoma lobular in situ (localizado), ou carcinoma ductal in situ;
    * 1 a 3 – estágios de tumor “precoce”, de melhor prognóstico;
    * 4 – tumor avançado, com metástase, com pior prognóstico.

    HIstopatologia

    Pode classificar o tumor quanto à sua origem (ductal, lobular, etc) ou quanto à presença ou não de invasão aos tecidos vizinhos (invasivo ou não-invasivo), podendo dar o grau do tumor.

    Grau

    Quando as células se diferenciam, elas assumem formas diferentes para fazerem parte de órgãos diferentes. As células tumorais perdem essa capacidade de diferenciação. Assim, os tumores podem ser bem diferenciados (baixo grau), moderadamente diferenciados (grau moderado) ou pouco diferenciados (alto grau). Quanto maior o grau, pior o prognóstico.

    Receptores

    As células podem ter receptores na superfície, citoplasma ou núcleo. As células do câncer de mama podem ter ou não três tipos de receptores: de estrogênio, progesterona ou HER2/neu. As células de câncer de mama com receptores de estrogênio podem depender deste hormônio para cresecerem e têm um melhor prognóstico, pois podem ser tratadas com drogas inibidoras de estrogênio (como o tamoxifen, por exemplo). As células com receptores HER2 tinham um pior prognóstico, mas o recente tratamento com anticorpos monoclonais tem melhorado significantemente seu prognóstico.

    Testes de DNA

    Mudanças específicas em determinadas alterações de DNA das células tumorais podem ajudar a classificar o câncer de mama de diversas formas, auxiliando assim na escolha do tratamento mais eficaz para aquele tipo de DNA.
     

    Tratamento do Câncer de Mama

    Existem, basicamente, quatro modalidades de tratamento para o câncer de mama, sendo cada uma delas indicada ou não para cada caso, a depender de diversos fatores, que serão analisados pelo seu oncologista ou mastologista. Essas modalidades de tratamento são: radioterapia, quimioterapia, cirurgia e hormonioterapia. Detalharemos abaixo cada uma delas.

    Tratamento do Câncer de MamaRadioterapia

    A radioterapia é um tratamento que envolvolve o uso de radiação no local do tumor para bloquear o crescimento das células tumorais. Pode ser utilizado antes da cirurgia, para reduzir o tamanho do tumor e facilitar sua retirada, ou depois da cirurgia, para prevenir o reaparecimento do câncer de mama. Estudos recentes demonstraram que a principal indicação da radioterapia seria nos casos em detectou-se que o tumor invadiu a axila. Nesses casos, o risco de se desenvolver câncer de mama nos cinco anos após a retirada cirúrgica do câncer de mama cai de 26% para 7%. Para os casos em que o tumor não se estendeu à axila, o benefício da radioterapia parace ser pequeno. O tratamento com a radioterapia é realizado diariamente, em sessões de cerca de quinze minutos, e o número de sessões é determinado pelo radioterapeuta (especialista em radioterapia), sendo em média de 25 a 30 sessões. Durante o tratamento, o local é marcado com marcado com uma tinta a fim de que as sessões sejam feitas sempre no mesmo lugar. Em centros especializados, aparelhos mais sofisticados, como acerelador linear ajudam a diminuir os efeitos colaterais na pele. A radioterapia não tem como consequências apenas o escurecimento local da pele no momento do tratamento. A longo prazo, a pele pode sofrer esclerose, uma espécie de cicatrização na sua intimidade, de modo que ela perde sua elasticidade e torna-se mais frágil, diminuindo sua capacidade de cicatrização. Além disso, os vasos sanguíneos na área irradiada e ao seu redor também podem sofrer esclerose, diminuindo a vascularização do local. Outros efeitos colaterais da radioterapia envolvem a possibilidade de surgimento de telangiectasias (microvarizes), que têm apenas consequências estéticas. Essa interferência com a pele e vasos sanguíneos devem ser levadas em consideração na hora da escolha da técnica para reconstrução da mama.

    Quimioterapia

    Assim como a radioterapia, a quimioterapia pode ser realizada antes ou depois da cirurgia, porém ela age no corpo inteiro, também com o objetivo de impedir o ressurgimento do tumor no local ou seu aparecimento em outros órgãos. O medicamento atinge o corpo todo, mas as células que mais sofrem são aqueles que se multiplicam numa velocidade muito rápida, como as do câncer. Entretanto, não são apenas as células do câncer que são afetadas pela quimioterapia; outras células que podem sorfrer com a quimui são:
    - hemáceas e células de defesa do sangue (neutrófilos, linfócitos): anemia e leucopenia
    - anexos da pele: queda de cabelos e de pelos
    - células da mucosa do aparelho digestivo: náuseas, vômitos, diarréia
    - células do aparelho reprodutor: parada da menstruação e dificuldade para engravidar
    A quimioterapia normalmente para o câncer de mama é administrada na veia (no soro), não necessitando de internação, sendo que o número de sessões pode variar de paciente para paciente, de acordo com as características de seu tumor.

    Cirurgia

    Existem algumas formas de se realizar a retirada do tumor. A localização mais comum do câncer de mama é no quadrante súpero-externo (ou súpero-lateral). Dessa forma, a quadrantectomia é uma cirurgia mais conservadora, que consiste somente na retirada do quadrante cometido da mama (normalmente o súpero-externo). A mastectomia se refere à retirada total da mama, com ou sem o músculo peitoral maior.
    Tanto na quadrantectomia quanto na mastectomia são investigados os linfonodos axilares, sendo estes retirados ou não, a depender do resultado encontrado no linfonodo sentinela. A pesquisa do linfonodo sentinela na cirurgia é feita com azul patente, que marca o linfonodo (pode ser mais de um) que tem maior propensão a metástase pelo câncer de mama. Se não houver acometimento do linfonodo sentinela, o risco de acometimento de outros linfonodos é baixíssimo e improvável. Caso o linfonodo sentinela esteja acometido, está indicada a retirada de todos os outros linfonodos para estudo (denominado esvaziamento axilar, ou esvaziamento ganglionar), normalmente indicando-se radioterapia coadjuvante.

    Hormonioterapia

    Normalmente é administrada na forma de tamoxifen para aqueles pacientes que tem tumos com receptores hormonais positivos (estrogênio), na forma de um a dois comprimidos por dia, duante pelo menos dois anos.
     

    Reconstrução de Mamas após Mastectomia por Câncer de Mama

    Dr. Zamarian utiliza diversas técnicas de reconstrução de mama após câncer de mama em Londrina, Paraná, Brasil, de acordo com cada paciente. Na avaliação realizada pelo Dr. Zamarian, diversos fatores são levados em consideração, entre eles: altura e peso da paciente, história de radioterapia, características dos tecidos locais, excesso de tecido no abdômen, cicatrizes, entre outras.

    TRAM

    A cirurgia plástica de reconstrução de mamas utilizando um ou ambos músculos retos abdominais, levando junto tecido do abdômen (pele e gordura), sem a necessidade de implantes de silicone, é denominada de cirurgia plastica de TRAM . Nessa cirurgia plástica, leva-se músculo, pele e gordura do abdômen para dar volume, reconstruindo a mama com tecidos, apenas, conferindo maior naturalidade ao resultado a longo prazo. É uma cirurgia plastica reservada para pacientes que não foram submetidas a cirurgia abdominal prévia, nem cirurgia plástica e nem outra cirurgia que tenha interferido com a integridade dos músculos retos abdominais. A cirurgia páastica de TRAM permite a reconstrução das mamas pela cirurgia plastica utilizando apenas tecidos autólogos, sem a necessidade de prótese de silicone. A mama reconstruida com a cirurgia plastica TRAM tem um dos melhores resultados estéticos a longo prazo, pois essa cirurgia plastica permite tem uma mama com anatomia e tecidos semelhantes à mama original.

    Grande Dorsal

    O músculo grande dorsal é utilizado na cirurgia plastica de recosntrução de mama nos casos em que não se podem utilizar os tecidos do abdômen pelos motivos citados acima. No caso de cirurgia plastica com grande dorsal, é necessário completar o volume com prótese de silicone, a fim de se obter o resultado mais próximo da mama contralateral possível. Tanto na cirurgia plastica com TRAM quanto na cirurgia plastica de grande dorsal com protese de silicone, uma segunda cirurgia visa simetrizar as mamas, e uma terceira, a reconstrução da aréola e mamilo (papila). Em comparação com a cirurgia plastica de TRAM, a cirurgia plastica de grande dorsal com próteses de silicone tem um resultado estético um pouco inferior, mas é a cirurgia plástica de escolha, especialmente em pacientes cujos tecidos abdominais não podem ser levados na cirurgia plástica de reconstrução de mama, quer por anatomia desfavorável, ou por presença de cicatrizes que inviabilizam a cirulação dos tecidos levados nessa cirurgia plastica.

    Expansor de Pele e Prótese de Silicone

    Quando as condições de saúde da paciente não permitem realizar uma cirurgia plastica maior, ou quando a mesma deseja uma cirurgia plastica com mínimo trauma, indica-se a cirurgia plastica de expansor de pele e prótese de silicone. O expansor é colocado parcialmente no abdômen, pois será essa pele que será levada para a mama, para dar o contorno juntamente com o implante de silicone na cirurgia plástica de expansor e protese. O sulco inframamário é refeito e os detalhes são cuidados para que se tenha o melhor resultado possível. A possível contra-indicação para essa técnica de cirurgia plástica de reconstrução de mama é a prévia irradiação da pele a ser expandida, uma vez que a fibrose actínica (decorrente da radioterapia) pode dificultar a expansão da pele e causar deiscência na sutura do expansor. Assim, pacientes com diabetes alta, hipertensão de difícil controle ou outras condições clínicas que inviabilizam outra forma de cirurgia plástica, como a cirurgia plástica de TRAM ou a cirurgia plastica de reconstrução mamária com grande dorsal e protese silicone, têm sua possibilidade ciúrgica na cirurgia plástica de expansor de pele e protese, com um procedimento rápido, simples, com mínimo trauma após a cirurgia plástica e sem dano a outras áreas do corpo.

    Retalhos Locais

    Essa última modalidade de cirurgia plástica de reconstrução de mama pode ser utilizada tanto para reconstrução parcial, secundária a uma quadrantectomia, quanto para a cirurgia plastica de reconstrução total de mama pós-mastectomia. O retalho mais utilizado nessa cirurgia plástica é o torácico lateral, tanto de pedículo superior quanto inferior, levando tecido de excelente qualidade e viabilidade para dar forma à mama operada pelo cirurgião plástico.

    Reconstrução de Aréola e Mamilo

    Um dos detalhes da cirurgia plástica de reconstrução de mamas é a cirurgia plastica de reconstrução do complexo aréolo-papilar, ou aréola + mamilo. Existem várias técnicas para se realizar essa cirurgia plastica de reconstrução, mas a cirurgia plastica preferida pelo Dr. Zamarian e que ele julga ter melhores resultados é a associação de enxerto de pele da virilha para refazer a aréola, juntamente com o enxerto de 50% do mamilo contralateral, que é dividido ao meio, utilizando-se a técnica Pitanguy para cirurgia plastica de redução de mamilos. A pele da virilha, quando enxertada na aréola da mama a ser reconstruída pela cirurgia plástica, escurece e adquire cor muito semelhante à aréola da outra mama, conferindo um resultado bastante natural e confiável.
     

    Prevenção do Câncer de MamaIMHO: Na Minha Modesta Opinião

    Tudo sobre o câncer de mama: acredito que esta página já tenha esclarecido muitas dúvidas, mas gostaria apenas de salientar alguns pontos que acho importante, tanto para quem acabou de descobrir que tem câncer de mama ou suspeita dele, quanto para quem já foi liberada para realizar a reconstrução de mama:
    - Deve-se discutir com o mastologista ou oncologista se a reconstrução será realizada no mesmo tempo da cirurgia ou depois e se será necessário o tratamento com radioterapia ou não. Caso seja necessário o tratamento com radioterapia, acredito que o melhor resultado estético seria realizar a reconstrução depois e não no mesmo tempo da cirurgia, para não lesar a mama reconstruída com a irradiação. Já presenciei casos em que a reconstrução da mama foi no mesmo tempo e a cirurgia foi um sucesso, porém a radioterapia acabou compromentendo o resultado, tanto pelas alterações vasculares quanto pelas alterações na pele e perda de elasticidade da pele da mama reconstruída.
    - Outro aspecto importante com relação à reconstrução imediata (no momento da retirada do tumor) ou tardia (depois de terminar todo o tratamento) é o quesito psicológico. Aquelas pacientes que passam um tempo sem a mama e realizam a reconstrução de mama mais tardiamente, acabam aceitando melhor o resultado da reconstrução de mama. Lembramos que a mama reconstruída é muito parecida com a mama original, mas não é idêntica. Por causa disso, uma paciente que entra em uma sala de cirurgia com uma mama normal (com câncer, mas com o aspecto preservado) e sai da sala de cirurgia sem o câncer, mas com uma mama diferente do que tinha e com cicatrizes (reconstrução imediata), pode valorizar menos o trabalho do cirurgião plástico que procura moldar a matéria viva de modo que obtenha o melhor resultado possível. Assim, cabe tanto ao médico quanto à paciente entender qual o melhor tempo para reconstruir sua mama, baseado no grau de compreensão e aceitação da paciente, a fim de se obter o máximo de satisfação com o procedimento.
    - Dos procedimentos possíveis de serem realizados para reconstrução de mama, vou resumir o que penso de seus resultados: o TRAM é mais invasivo, mas tem o melhor resultado estético, seguido pelo grande dorsal. Em um primeiro momento, o grande dorsal parece ter um resultado melhor que o TRAM, mas conforme o tempo vai passando, o TRAM fica cada vez melhor e o grande dorsal sofre alterações no formato que fazem com que nossa preferência inicial seja o TRAM. O uso de expansor e prótese ou retalhos locais são reservados para pacientes que não têm condição de saúde para realizar o TRAM ou grande dorsal, ou não desejam realizar uma cirurgia maior. Mesmo tendo um resultado estético inferior ao TRAM, o uso de expansor e prótese tem suas indicações e consegue muito bem restabelecer a autoestima daquelas pacientes que desejam se sentir inteiras novamente.
    - Parece um paradoxo, mas muitas vezes reconstruir ua mama inteira é mais fácil do que reconstruir somente uma parte. Por causa disso, por vezes o uma construção com TRAM pode ter melhor resultado do que uma reconstrução de quadrantectomia.

    Melhor Remédio: Prevenção do Câncer de Mama

    Não preciso nem dizer que a melhor forma de abordar o câncer de mama é através da prevenção. Nesse contexto, o autoexame deve ser realizado por todas as mulheres (e homens, uma vez que homem também pode ter câncer de mama). Devemos lembrar de que, ao realizar o autoexame, é preciso elevar o membro superior do lado em que estamos examinando a fim de facilitar e melhorar a sensibilidade do exame.

    Sobre

    Dr Walter Zamarian Jr, Cirurgião Plástico na Clínica Zamarian de Cirurgia Plástica, info@zamarian.com.br Rua Senador Souza Naves, 1035, sala 9 Londrina, PR, Brasil, CEP: 86010-160 Tel.: (43) 3356-0506

    http://www.cirurgiaplasticalondrina.com.br/