Você pode ter um nariz natural com rinoplastia.

A rinoplastia

Tido como um dos maiores alvos de reclamação e descontentamento, o nariz tem um papel importantíssimo na aparência de uma pessoa, principalmente por fazer parte da composição da face e ali ocupar uma posição de destaque, no centro. Além disso, ele é fundamental para o equilíbrio e harmonia de todo rosto, tendo ligação direta com a autoestima do paciente. Um nariz com aspecto inestético ou desproporcional acaba retendo toda atenção para si, além de poder causar desconforto e constrangimento.

Qualquer melhora na forma e no tamanho do nariz podem causar grande impacto na autoimagem e na confiança do paciente, trazendo de volta a autoestima antes perdida.

A rinoplastia, ou cirurgia plástica de nariz, traz alguns desafios ao cirurgião plástico, seja pela diversidade de técnicas que podem ser utilizadas, ou pelas diferenças anatômicas de cada paciente, o que exige um planejamento específico para cada caso.

Na Clínica Zamarian, nós oferecemos soluções excepcionais em rinoplastia Londrina que podem ser usadas para melhorar o aspecto do nariz de qualquer paciente cuja natureza foi negligente. Comprovadamente um dos procedimentos estéticos faciais mais realizados, a cirurgia plástica de nariz pode remodelar e redimensionar o dorso, a ponta e as narinas para criar uma melhor aparência estética.

As funções do nariz

Especificamente, o nariz tem as funções de: respiração, umidificação e filtragem do ar, como regulador de temperatura e proteção, além de possibilitar o olfato. Todas essas importantes funções do nariz devem ser levadas em consideração pelo cirurgião plástico ao realizar uma rinoplastia estética, para que esta cirurgia não atrapalhe qualquer um dos importantes elementos responsáveis por essas funções. Esses elementos são: o septo, cornetos e válvulas nasais internas e externas, estruturas importantíssimas que influenciam diretamente no fluxo de ar do nariz.

Septo nasal

O septo nasal é uma estrutura perpendicular, como uma parede, que é composta por uma parte cartilaginosa, denominada cartilagem triangular, e uma parte óssea, formada pelos ossos vômer etimoide, dividindo o nariz ao meio, em duas fossas nasais, direita e esquerda. O ar passe de forma laminar de cada lado do septo. Quando se deseja melhorar a função do nariz durante a rinoplastia estética, deve-se avaliar o septo em toda a sua extensão, pois qualquer deformidade, desviando o septo, pode alterar o fluxo laminar do ar e levar a um aumento secundário dos cornetos. A cirurgia indicada neste caso é a septoplastia, que corrige o desvio de septo. A boa notícia é que a cirurgia plástica do nariz pode ser associada a septoplastia para corrigir tanto os problemas estéticos quanto os problemas funcionais de um nariz, o que chamamos de rinosseptoplastia. Dr. Walter Zamarian Jr. realiza a parte estética da rinosseptoplastia, após o colega Otorrino melhorar o desvio de septo e eventual hipertrofia (aumento) de cornetos.

Cornetos ou turbinas nasais

Os cornetos ou turbinas nasais, são lâminas ósseas curvas, como uma elevação lateral de cada parede da cavidade nasal, recobertas de mucosa, que se destacam da face interna do etimoide e fazem saliência pela parte externa das fossas nasais. Têm importante papel no sistema respiratório, no sistema imunológico e no olfato dos seres humanos. Existem dois tipos de cornetos: os cornetos constantes que compreendem corneto inferior, médio e superior e os cornetos inconstantes que compreendem corneto de Santorini e corneto de Zuckerkandl.

O corneto inferior é o maior corneto dentre os três, sendo o responsável pela umidificação, temperatura e filtragem do ar que entra por nosso nariz. Além disso, o corneto inferior tem o maior impacto de resistência ao fluxo de entrada de ar no nariz, podendo ser responsável por até dois terços dessa resistência. O corneto médio é o intermediário, que protege os seios nasais de entrarem em contato direto com a corrente de ar. Por fim, o corneto superior é uma estrutura menor, que está ligada ao corneto médio por terminação nervosa e é responsáveis pela proteção dos bulbos olfatórios.

As mucosas, que recobrem a parte óssea dos cornetos, sofrem um ciclo de expansão e contração mediado pelo sistema nervoso autônomo. Os problemas ligados aos cornetos são tratáveis durante a rinoplastia, quando se deseja também melhorar a função respiratória. As alterações de tamanho dos cornetos nasais são conhecidas por hipertrofia de corneto nasal e ocorrem com muita frequência nos casos de corneto buloso (inchaço de corneto que pode obstruir os seios paranasais), rinite alérgica e rinite vasomotora (não alérgica). Podem ser tratadas em conjunto com a rinoplastia, pela cauterização dos cornetos ou pela sua retirada, através da cirurgia de turbinectomia, também chamada de turbinoplastia.

Válvula nasal

A válvula nasal constitui um importante regulador da dinâmica do fluxo aéreo, e se divide em válvula nasal interna e válvula nasal externa. A válvula nasal interna é o ângulo formado entre o septo e a margem anterior da cartilagem triangular. Sua preservação, durante uma cirurgia de nariz, é fundamental para se evitar uma sequela de colapso das asas do nariz durante a inspiração. Caso o paciente procure um cirurgião plástico já com essa queixa, o tratamento realizado poderá requerer um enxerto de cartilagem denominado "spreader graft".

A válvula nasal externa fica situada anterior à válvula nasal interna e é o vestíbulo que dá entrada ao nariz. Pode estar obstruída por fatores extrínsecos (corpos estranhos) ou intrínsecos (cartilagens alares enfraquecidas devido ou não a uma cirurgia plástica do nariz prévia, perda de pele vestibular ou estreitamento cicatricial). Existem vários tratamentos possíveis para válvula nasal externa, que muito vão depender do caso em questão.

Queixas comuns

Tamanho do nariz

A rinoplastia Londrina realizada pelo Dr. Zamarian envolve redução do nariz nas três dimensões, resultando em um aspecto natural e harmonioso com a face. Na maioria das vezes, quando se refere a nariz grande, ocorre devido a um dorso alto e comprido. Quando o dorso do nariz é abaixado, este passa a ser proporcionalmente mais longo. É por esse motivo que quase sempre temos que encurtá-lo, levantando, também, a ponta nasal.

Ponta bulbosa (ou grossa)

A ponta bulbosa é umas das mais frequentes queixas de nariz em um consultório de cirurgia plástica. Os pacientes sentem-se incomodados com o famoso "nariz de batatinha" e desejam ver sua ponta nasal afinada e mais delicada. Para se afinar o nariz, a resseção parcial das cartilagens alares normalmente já é o suficiente, levando-se sempre em consideração a espessura da pele de cada um, o que pode ser um fator limitante nos casos de nariz com pele muito espessa. Em alguns casos reservados, pode ser necessária uma manobra complementar para se afinar a ponta nasal na rinoplastia fechada, que consiste na "alça de balde", também chamada de "delivery". Essa manobra visa a aprovimação dos joelhos das cartilagens alares ao centro, tornando seu ângulo mais agudo e, como consequência, afinando mais ainda a ponta nasal.

Ponta caída

A estética natural do nariz diz que a ponta deve ter uma projeção mais alta que o dorso nasal. Quando isso não ocorre, diz-se que o nariz tem a ponta caída, ou seja, mais baixa que o dorso. Isso pode ser devido a um dos dois (ou os dois) motivos: dorso muito alto ou ponta muito baixa, ambos corrigíveis pela cirurgia. No caso de dorso muito alto, o tratamento é abaixamento de dorso com escopro e/ou raspas. Quando a ponta está muito baixa, esta pode ser somente suturada mais alta após encurtamento do septo caudal (mais frequente), ou sustentada com uma estaca de cartilagem na columela.

Desvios nasais

Os desvios normalmente são tratados com abaixamento de dorso e fratura, juntamente com o reposicionamento do septo, se necessário. Para os casos de desvios que envolvem a ponta, Dr. Zamarian libera o septo da columela e pode ainda realizar incisões relaxantes na parte alta do septo caudal, do lado côncavo. Muitas vezes, pode ser necessária a rinosseptoplastia, realizada em conjunto com o colega Otorrino, para que este retifique o septo, possibilitando um tratamento adequado do desvio nasal.

Narinas abertas

Podem-se fechá-las, retirando um segmento na sua parte inferior e lateral, deixando as cicatrizes de excelente aspecto, e posicionado-as de forma que fiquem imperceptíveis. Utiliza-se, para isso, um compasso para medir as narinas, de modo que a ressecção do segmento de narina seja simétrico e tenha um resultado harmonioso.

Rinite alérgica

A rinite alérgica é uma condição em que a mucosa nasal apresenta uma hiper-reatividade, causando prurido (coceira), esternutação (espirros), olfato ruim, cefaléia (dores de cabeça) e coriza (nariz escorrendo). A rinoplastia não melhora e nem piora a rinite alérgica. Essa condição pode melhorar ao evitarmos agentes como poeira, pelos, cortinas, tintas, inseticidas e perfumes, ou com tratamento local (tópico) com cromoglicato de sódio ou corticóide em spray, por exemplo.

Características da rinoplastia fechada realizada pelo Dr. Zamarian

Por que a técnica fechada se sobressai em relação à aberta?

Dr. Zamarian explica que a rinoplastia aberta envolve uma cicatriz transversal na columela (parte externa do septo nasal), que pode, em alguns casos, se tornar muito aparente, retraída e inestética. O nariz, na rinoplastia aberta, é totalmente exposto e todas as estruturas são tratadas sob visualização direta. Já na rinoplastia fechada, toda a cirurgia é realizada pela parte interna e não há formação de cicatrizes externas, além de o inchaço na rinoplastia fechada ser menor. Todas as estruturas também são tratadas sob visão direta na cirurgia plástica de nariz fechada, porém sob um campo visual reduzido. Dr. Zamarian segue a técnica fechada como executada pelo professor Ivo Pitanguy, que não realiza a técnica de aberta. A técnica aberta é mais recente e foi criada devido à dificuldade de alguns cirurgiões plásticos de realizarem a rinoplastia fechada com exatidão. É importante lembrar que tudo o que pode ser feito na rinoplastia fechada também pode ser realizado na aberta e vice-versa. Na fechada, o cirurgião plástico executa uma rinoplastia de forma mais rápida, com maior previsibilidade do resultado, pois o cirurgião está constantemente observando como o nariz está ficando, conforme executa a cirurgia. A técnica fechada resulta em menos edema ou inchaço. Dr. Walter Zamarian Jr., especialista em cirurgia de nariz, realiza uma cirurgia plástica estética de nariz completa em aproximadamente 30 a 40 minutos.

Indicação da cirurgia plástica de nariz

Tanto em homens quando em mulheres, Dr. Zamarian indica que a rinoplastia Londrina seja feita a partir dos 15 anos, idade em que as estruturas óssea e cartilaginosa do nariz e da face já estão praticamente desenvolvidas, evitando os riscos de falha no desenvolvimento do terço médio da face causado pela plástica de nariz. Além disso, os pacientes decididos a realizar a rinoplastia deverão estar preparados emocionalmente para lidar com a mudança de aparência em que ela pode resultar.

Se seu nariz parece muito grande (rinomegalia) ou pequeno demais para o seu rosto, se você tem nariz torto ou assimétrico, se há uma elevação ou depressão quando visto de perfil (nariz com giba ou nariz em sela), se é muito largo quando visto de frente, se você tem ponta bulbosa, nariz negróide, em arco, se a ponta do nariz é caída, muito larga ou grossa ou se as narinas são muito largas, você é um bom candidato a realizar a cirurgia plástica do nariz. É importante lembrar que esses casos acima selecionados são somente alguns dos possíveis tratamentos que a rinoplastia oferece. Se você não se encaixa numa dessas situações, porém sente-se incomodado com o aspecto de seu nariz, agende uma consulta em nossa Clínica de Cirurgia Plástica, em Londrina, e descubra quais os tratamentos que Dr. Zamarian pode oferecer para melhorar o aspecto de sua estética nasal.

Fatores para o sucesso de uma rinoplastia

Existem alguns fatores básicos que devem ser levados em consideração para que se obtenha sucesso numa cirurgia de nariz.

Análise nasofacial

É de suma importância que o cirurgião plástico realize uma meticulosa avaliação prévia do nariz e da face do paciente antes da cirurgia. O cirurgião plástico precisa entender como se encontra a estrutura que irá trabalhar, esculpir e modelar para melhorar seu aspecto e a autoestima do paciente. Dr. Zamarian, ao analisar o nariz e a face do paciente, basicamente se baseia, além da estética, em proporções matemáticas como os terços da face e ângulos formados pela anatomia facial, que permitirão prever resultados mais precisos das proporções do nariz em relação à face de cada paciente. Guiado pelo senso estético apurado que tem, Dr. Zamarian começa a traçar a rota do plano operatório da sua rinoplastia.

Plano operatório

Como existem diferentes tipos de abordagem de uma plástica de nariz, durante a consulta, Dr. Zamarian explica quais as possibilidades de correção mais viáveis dos defeitos em questão e quais as táticas que poderão ser utilizadas. Além disso, depois de discutir o caso com o paciente, traça o plano operatório que melhor proporciona os resultados para o caso específico. É importante que o cirurgião plástico siga corretamente o plano operatório previamente estipulado para que os resultados sejam satisfatórios tanto para ele quanto para o paciente. A única exceção a isto se deve devido ao acontecimento de causas supervenientes que dificultem o cirurgião plástico de seguir o plano cirurgico original. Dr. Zamarian, sempre prezando pelos melhores resultados, leva consigo todo o plano operatório do paciente para o centro cirúrgico, juntamente com as fotos padronizadas e a ficha da paciente para dirimir quaisquer dúvidas possíveis durante o ato operatório.

Anatomia favorável

Durante a avaliação nasofacial, feita na primeira consulta, o cirurgião plástico irá perceber, pela anatomia nasal do paciente, quais manobras serão necessárias e quais resultados serão possíveis. Infelizmente, se a anatomia não for favorável ao resultado sonhado pelo paciente, nada poderá fazer o cirurgião plástico nesse caso, pois existem limites para se realizar alterações no nariz. Pacientes que chegam com uma proposta muito além do que sua estrutura permite deverão fazer uma reflexão sobre a estética confrontando sua própria saúde e entender que nem toda anatomia nasal é favorável ao resultado que se deseja obter. Portanto, o cirurgião plástico que deverá mostrar os limites, aventando quais as possibilidades máximas de modificações, podendo apresentar alternativas aos resultados muito exagerados sonhados pelos pacientes. Caso isso não ocorra, o cirurgião plástico poderá tanto prejudicar a si mesmo quanto por em risco a saúde do paciente, fazendo com que o equilíbrio facial se perca com a realização de uma cirurgia sem o devido preparo.

Análise crítica

Durante uma rinoplastia, não são somente os fatores estéticos que devem ser levados em consideração, como foi falado anteriormente. Ela é uma das cirurgias plásticas mais desafiadoras para o cirurgião. Uma análise crítica deverá ser feita pelo cirurgião plástico para que ele possa passar ao paciente quais serão as consequências da modificação que ele irá fazer na estrutura de seu nariz. Ou seja, além de se ater ao resultado estético do nariz, ele deverá também se preocupar com a funcionalidade e saúde nasal. É como a relação de causa e efeito: qualquer mudança feita durante a cirurgia de nariz, vai gerar efeitos, que podem ser positivos ou negativos. Os efeitos positivos envolvem a análise prévia, o plano operatório e a anatomia favorável que, em conjunto, proporcionam os bons resultados.

Experiência e habilidade do cirurgião plástico

Um dos fatores mais importantes para o sucesso de uma cirurgia se deve à experiência e habilidade do cirurgião. Consoante a isto, Dr. Zamarian, prezando por seus bons anos no ramo da cirurgia plástica estética, está sempre se atualizando, atendendo congressos nacionais e internacionais, bem como lendo livros e revistas sobre a cirurgia plástica de nariz e demais cirurgias estéticas e reparadoras. Acompanhou o ilustre Professor Ivo Pitanguy em muitas de suas cirurgias durante os três anos de residência que fez no Rio de Janeiro. Estudou anatomia a fundo e se tornou um especialista em análise facial. Tudo isso fez com que Dr. Walter Zamarian Jr. se tornasse um dos grandes nomes de cirurgia plástica de nariz do Brasil. Pacientes de todo o mundo vêm conhecer um pouco mais de perto suas habilidades ao esculpir e remodelar um nariz. Agende uma consulta na Clínica Zamarian de Cirurgia Plástica e saiba todos os detalhes da cirurgia plástica estética do nariz realizada em Londrina, Paraná, Brasil.

Rinoplastia étnica

Não se fala somente nos defeitos inestéticos congênitos ou decorrentes de traumas que são corrigidos pela cirurgia plástica de nariz. Atualmente o que esta em voga é rinoplastia étnica, ou seja, aquela que envolve diferentes etnias, proporcionando um desafio ainda maior ao cirurgião: aprofundar-se na anatomia e manter as características étnicas do paciente, corrigindo apenas o necessário. A anatomia do paciente que está em questão e é a parte mais delicada da rinoplastia. Trazer resultados iguais, como uma produção em massa de narizes, é coisa do passado. O cirurgião plástico procura respeitar as peculiaridades de cada paciente, pois mesmo aqueles que desejam corrigir detalhes característicos de sua etnia, não querem um nariz reduzido, somente. Querem resultados que permitam conhecer sua anatomia original, com harmonia. Portanto, mantêm-se algumas características intactas, permitindo a melhora no aspecto nasal.

Nariz negroide e o indiano

O nariz da raça negra e o indiano que se submetem a rinoplastia normalmente apresentam dorso baixo (ou selado), ponta bulbosa, narinas abertas e com a ponta apresentando pouca sustentação. Para tratar desses defeitos, Dr. Zamarian eleva o dorso com o enxerto e a fratura, afinando a ponta com alça-de-balde e resseção de cartilagens alares, finalizando a plástica com um enxerto de cartilagem de septo na columela para dar maior sustentação à ponta.

Nariz asiático

Da mesma forma que o nariz negróide, o dorso do nariz asiático necessita ser elevado com enxerto e fratura. Entretanto, não tocamos nas narinas, e apenas melhoramos a definição de ponta com as manobras descritas e, por vezes, utilizando enxerto de cartilagem na ponta e na columela.

Nariz árabe ou libanês

É muito característico desta etnia ter uma grande elevação de dorso (giba) e uma ponta arredondada e caída. Para correção, Dr. Zamarian realiza manobras que permitem a uniformização do dorso, fazendo com que fique abaixado e a a elevação da ponta, ao mesmo tempo em que o nariz é suavemente encurtado. Afinamos a ponta ao tratarmos as cartilagens alares. O nariz passa a ser mais proporcional à face do paciente.

Nariz italiano

Peculiaridades como dorso alto e com giba e ponta desproporcional ao tamanho da estrutura nasal fazem o nariz característico italiano receber tratamento semelhante ao do nariz árabe ou libanês. Dr. Zamarian respeita sempre as características individuais de cada paciente, mantendo a naturalidade do resultado, acima de tudo.

Pré-operatório

Avaliação do nariz

Os pacientes que desejam se submeter a uma cirurgia plástica de rinoplastia Londrina passam por uma avaliação minuciosa com Dr. Walter Zamarian Jr, o qual vai explicar sobre o procedimento, estudar baseado em fórmulas matemáticas a estrutura facial do paciente, podendo assim, determinar quais as áreas do nariz vão sofrer maiores alterações para que se tenha o resultado de rinoplastia esperado e se haverá algum segmento do nariz com expectativas limitadas por fatores diversos, como, por exemplo, a espessura da pele nasal, a fragilidade dos ossos do nariz, entre outros.

Parâmetros estéticos do nariz

Resumidamente, podemos citar aqui alguns parâmetros que o cirurgião plástico toma como base para determinar os pontos a serem melhorados. São parâmetros matemáticos e de proporções, de modo que auxiliam a medir o que está visivelmente alterado. Cumpre lembrar que esses parâmetros servem apenas como orientação, sendo que cada nariz tem suas particularidades e medidas fora desses parâmetros são totalmente aceitáveis, tendo em vista que haja harmonia com a face, sempre lembrando das diferenças étnicas que também devem ser levadas em consideração.

Os terços da face

Para que se possa obter resultados previsíveis e mais concretos, o cirurgião plástico divide a face em três, utilizando-se quatro linhas horizontais:

Divergências nessas proporções podem indicar alterações maxilofaciais, como excesso vertical de maxila, conhecida por bird face ou hipoplasia maxilar. Como se trata da fundação do nariz, ou seja, onde ele está situado, alterações importantes da maxila devem ser tratadas antes da rinoplastia.

Comprimento do nariz

Para que se tenha certa noção do que se fazer quando o incômodo parte do comprimento do nariz, deve-se analisar se o comprimento do nariz é equivalente à distância vertical entre as comissuras orais (ângulos da boca) e o ponto mais inferior do mento, numa visão frontal. Desta maneira, Dr. Zamarian pode confirmar se o comprimento do nariz está proporcionalmente inestético ou não para se realizar a cirurgia.

Desvios do nariz

Traça-se uma linha reta vertical que vai do meio da glabela (região entre as sobrancelhas), até o queixo, dividindo o dorso nasal, lábio superior (com seu Arco do Cupido) e dentes incisivos ao meio (para que seja parâmetro, o paciente tiver uma mordida normal). Qualquer desvio nasal a partir dessa linha, denominado laterorrinia ou "nariz torto", é provável que seja necessária a realização de osteotomia (fratura do osso nasal) e septoplastia.

Base das narinas

A distância normal entre as asas nasais é equivalente à distância entre os cantos mediais dos olhos (distância intercantal), ou à largura da abertura de um olho. Caso distância entre as narinas seja maior que a distância intercantal, deve-se estudar a causa antes. Se a causa for uma distância intercantal estreita, é melhor deixar as asas do nariz um pouco abertas, proporcionalmente, do que corrigir cirurgicamente a distância entre os olhos. Caso as narinas sejam verdadeiramente largas, pode-se indicar o fechamento das narinas.

Formato da ponta

Avalia-se a ponta nasal desenhando-se dois triângulos com suas bases opostas, orientando-se pelo "supratip break" e pelo ângulo columelo-labial (formado entre o lábio e a parte externa do septo, a columela). Caso esses triângulos estejam assimétricos, pode ser necessária a realização de manobras para modificação na ponta do nariz.

Além de modificar pontas assimétricas, pode ser necessário afinar a ponta nasal, sobretudo em pacientes com ponta nasal bulbosa (“nariz de batatinha”).

Visão basal do nariz

Na visão basal do nariz avaliam-se as narinas e a base do nariz, que devem descrever um triângulo equilátero, com uma razão entre o lóbulo e a narina de 1:2. A narina deve ter um formato de gota de lágrima, com seu eixo maior orientado levemente para medial (da base para o topo).

Ângulo frontonasal

Esse ângulo conecta a glabela (espaço entre as sobrancelhas) à raiz do nariz, em uma curva suave, cujo ângulo deve ter entre 128 e 140 graus, mais especificadamente 134 graus nas mulheres e 130 graus nos homens.

Projeção da ponta

Na visão lateral do nariz, a projeção da ponta deve ser igual a largura das narinas em uma visão frontal e a 67% do comprimento do nariz (da raiz à ponta). Outra forma de se avaliar a projeção da ponta nasal é saber o quanto está projetado anteriormente a uma linha perpendicular ao ponto mais anterior do lábio superior. Essa projeção anterior normalmente é igual a 50 a 60% da projeção total da ponta.

Dorso nasal

A análise do dorso começa desenhando-se uma linha paralela a ele, que vai da raiz do nariz até à ponta. Em mulheres, a posição ideal do dorso é cerca de 2mm abaixo dessa linha e quase paralela a ela. Em homens, o dorso deve estar bem próximo a esta linha, para evitar feminização do nariz.

Normalmente, a ponta é ligeiramente mais projetada que o dorso do nariz e o cirurgião plástico pode abaixar o dorso, subir a ponta, ou realizar essas duas técnicas durante uma cirurgia, a fim de se obter o melhor resultado para cada caso.

Ângulo columelolabial

É o ângulo formado entre a columela e uma linha de prumo perpendicular ao plano natural horizontal da face. Esse ângulo deve ser entre 95 e 100 graus em mulheres e deve ficar entre 90 e 95 graus em homens.

Columela

Conhecida também por sub-septo ou septo móvel, a columela, coluna de pele entre as narinas, também pode ser alvo de correção. Basicamente, existem dois defeitos inestéticos do nariz que podem envolver a columela: a columela retraída e a columela pendende (hanging columella).

A columela retraída é aquela que fica “escondida” por falta de pele ou cartilagem naquela região. A columela pendende, por sua vez, se destaca por ter excesso de pele e cartilagens naquela região, fazendo com que ela fique saliente, ou seja, pedente, entre as narinas e ambos os casos podem ser melhorados. E como saber se a columela está pendente? Não é sempre que as fórmulas vão de acordo com o paciente. Existem casos que só pela avaliação visual, o cirurgião plástico pode detectar o problema. Dr. Walter Zamarian Jr, além de realizar uma avaliação visual, se utiliza, basicamente, de cálculos matemáticos para resolver tal problema de rinoplastia: conforme a imagem, quando A – B é > que 4mm, significa que a columela está alterada.

Felizmente, ambos defeitos na columela podem ser resolvidos. Dr. Walter Zamarian Jr se utiliza da retirada ou enxertos de cartilagens para corrigir tais problemas.

Avaliação da espessura da pele do nariz

O dorso nasal é formado pela estrutura ósseo-cartilaginosa e a espessura da pele que o recobre. A pele que recobre toda estrutura nasal não tem espessura uniforme, sendo mais fina nos seus dois terços superiores (raiz) e mais grossa na ponta. Além disso, a pele situada na parte mais alta é tem mais mobilidade e menos glândulas sebáceas do que a parte que recobre a ponta do nariz.

A pele do nariz recobre tudo o que é realizado abaixo dela durante a rinoplastia e é por esse motivo que o Dr. Zamarian chama a atenção para esse detalhe importante: nariz de pele grossa evidencia menos os refinamentos realizados, bem como a pele fina mostra os mínimos detalhes. Assim como um corbertor grosso tem dificuldade de mostrar o que há embaixo dele, uma pessoa com pele grossa pode ter dificuldades em conseguir uma ponta nasal muito fina.

No geral, os pacientes com a pele do nariz mais predominantemente mais fina alcançarão os resultados desejados mais rapidamente e mais evidentes quando em comparação com pacientes que têm a pele predominantemente mais espessa. Estes deverão aguardar por um tempo a mais para que os resultados alcancem a cicatrização completa.

Avaliação do ângulo septal anterior: há sustentação na ponta?

Para que o cirurgião plástico possa saber se na ponta nasal há sustentação, existe um teste simples e que permite que se veja imediatamente, que é feito apenas apertando a ponta do nariz com o dedo. Se o nariz afundar, significa que tem pouca sustentação, podendo então ser corrigido. Nestes casos, Dr. Zamarian pode concluir se há necessidade de rebaixar a ponta ou não. Já se ele permanecer no mesmo lugar, afundando pouco, é sinal de que a ponta do nariz está bem sustentada, não tendo necessidade, então, de que se faça alterações neste elemento.

Medicamentos que devem ser suspensos antes da cirurgia

Dr. Zamarian contraindica o uso de determinados medicamentos antes de se realizar a cirurgia, pois existem alguns medicamentos que interferem na coagulação do sangue, nos sedativos, na anestesia e na adrenalina, que devem ser suspensos por um tempo de quinze dias antes e depois dessa cirurgia estética. Dentre eles estão:

Sempre informe ao seu cirurgião plástico sobre todos os medicamentos que você toma, inclusive os naturais.

Exames necessários

Antes de se realizar a cirurgia plástica de nariz, é necessária a realização de alguns exames, para que Dr. Zamarian possa avaliar a saúde do paciente, inclusive proporcionar maior segurança ao procedimento. Os exames que normalmente são solicitados antes de se realizar a rinoplastia incluem:

Para se realizar a rinoplastia, seja ela primária ou secundária, é importante que o cirugião plástico saiba sobre a capacidade respiratória nasal de cada paciente antes de realizar a plástica nasal, bem como história de trauma no passado, cirurgias anteriores, rinite ou sinusite. Desvios de septo e o nariz como um todo são avaliados. Dr. Zamarian costuma realizar um exame ectoscópio do interior do nariz, em busca de sinéquias, desvios de septo ou hipertrofia de cornetos para uma completa avaliação.

A anestesia

Para uma cirurgia plástica completa do nariz, que envolva osteotomia nasal (fratura do osso), enxertos até o tratamento de ponta, a anestesia indicada é a geral, pois nesses casos, somente a anestesia local não é satisfatória e segura para o paciente. Já para os casos em que Dr. Zamarian indica apenas o tratamento da ponta, o procedimento pode ser feito com anestesia local e sedação venosa somente.

Utilizamos o termo “anestesia geral” para tratar da técnica anestésica que promove inconsciência total (hipnose) do paciente, alívio da dor (analgesia) e relaxamento muscular. A anestesia geral possibilita a realização de qualquer manobra necessária durante a cirurgia de nariz. A anestesia local deixa o cirurgião plástico um pouco limitado, sendo que este tipo de anestesia não é indicado quando o paciente deve passar por osteotomia, por exemplo.

Após a indução anestésica, que é o período de transição da consciência para o estado inconsciente do paciente, a preparação dos vestíbulos nasais se faz necessária, momento em que o cirurgião plástico deverá aparar as vibrissas nasais (pêlos nasais) e realizar a antissepsia na parte interna e externa do nariz.

Realizada a preparação dos vestíbulos para a cirurgia plástica nariz, injeta-se cerca de 20mL de solução com lidocaína a 1% e adrenalina 1:80.000, para minimizar o sangramento durante a rinoplastia, evitando assim também as esquimoses (roxos) e a dor no pós-operatório.

As áreas do nariz onde se aplica essa solução antes da rinoplastia são: dorso nasal, ponta, espinha nasal anterior, traço de fratura, mucosa alar e septo. Dr. Zamarian aguarda aproximadamente 12 minutos para total efeito vasoconstritor da adrenalina, antes de iniciar o procedimaneto.

Para proporcionar maior segurança ao paciente, nosso anestesista especializado acompanha toda a cirurgia, desde o começo ao fim, junto ao Dr. Zamarian. A presença do anestesista durante a realização da cirurgia é essencial para que se possa monitorar pressão, pulso, temperatura, respiração, grau de sedação, diurese e hidratação do paciente durante todo o procedimento.

A cirurgia

Incisão

Após realizada a anestesia, Dr. Zamarian inicia pela técnica fechada, com uma incisão intercartilaginosa (entre a cartilagem alar e a triangular) com busturi lâmina 11, continuando com uma incisão interseptocolumelar, que expõe todo o interior do nariz para dissecção (dorso e ponta).

Descolamento

Ele realiza, então, um descolamento do dorso nasal com tesoura de Metzenbaum curva no plano subcutâneo, logo acima do periósteo, tomando o cuidado de manter íntegra a camada de gordura logo abaixo da pele para evitar irregularidades e retrações no pós-operatório da rinoplastia. Durante a cirurgia, Dr. Zamarian se utiliza de algumas manobras para se possa realizar as alterações previstas no plano cirúrgico da rinoplastia, dentre eleas: ressecção da porção cefáica, lateralização do domus, sutura interdomal, enxerto cartilaginoso, enxerto ósseo, etc. Nesta etapa, é possível remover o excesso de cartilagem que alguns pacientes apresentam, seja na ponta ou no dorso nasal. Feito o necessário para o descolamento, as seguintes áreas podem ser passíveis de remodelagem:

Dorso

Quando necessário, tratamos o dorso com o fim de corrigir as estruturas que estão em excesso ou, como em alguns casos, em falta, sempre respeitando a estrutura interna e a integridade do revestimento mucoso do dorso nasal.

Quais são os defeitos a serem corrigidos no dorso?

No tratamento do dorso, corrige-se: a giba óssea ou cartilaginosa que é uma espécie de elevação no dorso causada por excesso de osso ou de cartilagem; o dorso com depressões ou dorso baixo, também conhecido por nariz em sela, que, por defeitos congênitos ou traumas, deixa o dorso aprofundado e com pouca projeção em determinados lugares; o dorso que tenha a giba e as depressões (nariz em sela) combinados; desvios de septo, assimetrias, laterorrinias, etc.

Nos casos de giba óssea ou cartilaginosa, o dorso nasal é então abaixado com raspas diamantadas ou escopro. Já quando há o nariz “em sela”, com dorso muito baixo, Dr. Zamarian se utiliza do aumento com enxerto de cartilagem, colhida do septo, orelhas ou costela. É nesta fase da rinoplastia que a fratura – osteotomia nasal – pode ser realizada para corrigir desvios de septo e também para deixar o dorso com laterorrinias estreito e simétrico. A osteotomia é realizada internamente pelo Dr. Zamarian, com auxílio de um escopro e martelo, ao longo da maxila e parede lateral dos ossos nasais, finalizando a osteotomia com uma manobra de aperto com os dedos, aproximando as paredes do nariz ao centro. O que se deve levar em conta para uma rinoplastia é que o dorso do nariz masculino é geralmente deixado reto, enquanto que o dorso do nariz feminino pode tanto ser reto quanto aceitar uma suave curva.

Ponta do nariz

Para melhorar o aspecto da ponta inestética de um nariz durante a rinoplastia, é necessário que o cirurgião plástico faça uma abordagem acurada para se obter um resultado adequado, devido a delicadeza que envolve esta parte do nariz na cirurgia plástica nasal.

A ponta nasal, frequente alvo de reclamação por parte dos pacientes, é a parte mais complexa do nariz e pode ter vários defeitos inestéticos, como: ponta bulbosa ou grossa, ponta alta (muito “arrebitada”), ponta caída, ponta bífida (cartilagens separadas ao meio), entre outros. Felizmente, Dr. Zamarian consegue corrigir todos estes defeitos de maneira rápida e eficaz, promovendo ótimos resultados.

Dependendo da zona em questão, a pele que envolve ponta nasal apresenta características muito variáveis. Além disso, a ponta nasal pode apresentar uma camada importante de tecido celular subcutâneo, ou seja, de gordura e também possui grandes quantidades de glândulas sebáceas.

Portanto, após o tratamento do dorso do nariz, a ponta é delicadamente descolada pelo Dr. Zamarian com o auxílio de uma tesoura de Fomon que tem sua forma curva para ajudar a seguir a anatomia nasal. Durante o descolamento da ponta na cirurgia plástica de nariz, Dr. Zamarian secciona o ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy. A ponta então pode ser afinada com a retirada do terço superior das cartilagens alares, presentes na ponta nasal, podendo ou não se associar enxerto cartilaginoso ou outras manobras para melhorar a definição. Uma das especialidades do Dr. Zamarian é a técnica conhecida por alça-de-balde, que permite uma minuciosa escultura da ponta nasal através de um refinamento de rinoplastia fechada.

A ponta caída pode ser elevada através de manobras, que incluem a secção do ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy, a ressecção do septo caudal e a sustentação da ponta com enxerto de cartilagem na columela em narizes que assim necessitam.

O ângulo formado entre a columela, coluna, que sustenta a ponta do nariz e o lábio, denominado ângulo columelolabial, deve se encontrar cerca de 90 a 95 graus nos homens e entre 95 e 100 graus nas mulheres, ou seja, a ponta nasal feminina poderá ser mais arrebitada que a do homem.

Ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy

Na dinâmica facial também devemos avaliar o músculo que deprime a ponta, chamado de depressor da ponta ou também ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy.

Professor Ivo Pitanguy, o internacionalmente renomado cirurgião plástico que transmitiu suas técnicas ao Dr. Zamarian, descreveu o ligamento dermocartilaginoso que corre ao longo do dorso nasal, desce pela ponta e se insere na espinha nasal anterior. Sua função é abaixar a ponta do nariz quando a pessoa fala, que pode ser testado ao pedir para alguém falar a palavra "jujuba", por exemplo. Durante a rinoplastia, tanto o professor Pitanguy, quanto Dr. Zamarian, realizam a secção do ligamento de Pitanguy para relaxar a ponta, elevando-a discretamente, evitando, assim, que a mesma continue abaixando durante uma conversa normal.

Septo nasal

O septo é a parede vertical e intermédia que separa as fossas nasais. O septo também pode ter defeitos, como qualquer outra parte do nariz, porém, geralmente, envolve um problema funcional. Quando Dr. Zamarian detecta o desvio de septo, tanto ósseo como cartilaginoso, interferindo na estética e funcionalidade nasal, ele corrige esse desvio de septo para estabelecer um aspecto alinhado do nariz. Desvios que não interferem com a estética na rinoplastia, somente com a função respiratória, são tratados por um colega otorrinolaringologista.

Columela

Durante a avaliação do pré-operatório, caso seja detectada a columela pendente ou a columela retraída, Dr. Zamarian corrige com muita eficácia estes defeitos com a retirada do excesso de cartilagem ou por enxertos, possibilitando que a columela volte a ficar esteticamente proporcional.

Narinas

Eventualmente, o aspecto de um nariz pode chamar a atenção, não somente pela giba, ponta caída ou desvios, mas também pela abertura exagerada nas narinas. Narinas exageradamente abertas ou que muito se destacam geralmente ocorrem com mais frequência em narizes negróides e asiáticos. Dr. Zamarian pode diminuir a abertura das narinas, de uma forma natural e que não interfira com a função da respiração nasal. Contudo, é importante ressaltar que, durante o processo de diminuição de narinas, mesmo que a rinoplastia Londrina seja realizada pela técnica fechada, é necessário que seja feita uma incisão nas bases das narinas. É o único procedimento que deixa uma pequena cicatriz externa no nariz. Graças a boa cicatrização nesta área e a mínima e discreta incisão feita por Dr. Zamarian, esta manobra é realizada com frequência, sem prejudicar os resultados estéticos.

Enxertos de cartilagem

Os enxertos nasais são utilizados somente quando estritamente necessários. As áreas doadoras de enxertos de cartilagem incluem septo (cartilagem fibrosa, mais rígida), cartilagem das orelhas (cartilagem hialina, mais mole) e muito raramente as catilagens costais (também fibrosas). Para se aumentar o dorso nasal, pode ser necessário enxerto de cartilagem hialina em uma ou mais camadas, posicionado ao longo do dorso, para aumentar sua projeção, especialmente em alguns narizes asiáticos, negróides ou secundários a uma rinoplastia prévia em que se abaixou o dorso em excesso. Já a cartilagem fibrosa septal é ótima para dar sustentação de ponta, quando colocada entre as cruzes mediais, na columela, especialmente indicada para narizes sem sustentação de ponta e nos narizes negróides.

Sutura

A finalização da rinoplastia é realizada com quatro pontos de Vicryl (fio autoabsorvível) 4-0: um em cada vávula nasal interna e outros dois entre a columela e o septo, elevando-se a ponta, pois posteriormente ela cede um pouco ao longo do primeiro mês.

Curativos

Os curativos são necessários para que eles possam imobilizar a estrutura nasal, até que comece se formar o tecido cicatricial, além de manterem as estruturas esculpidas no lugar, evitarem o acúmulo de sangue entre o esqueleto e a pele, fazerem compressão para que o edema diminua mais rapidamente, auxiliarem na moldagem estética do resultado obtido e na respiração, etc. Dr. Zamarian se utiliza do tampão nasal ou splint, quando necessário, e imobiliza a estrutura do nariz com Aquaplast. Os curativos feitos vão permanecer, no total, duas semanas no paciente, sendo que a primeira semana deverá ficar o curativo com Aquaplast e a partir da segunda semana, quando o Aquaplast é retirado, Dr. Zamarian faz um curativo com micropore, que permance por mais uma semana.

Tampão nasal

Após a sutura, coloca-se, então, um tampão em cada narina, elevando as cartilagens triangulares para que haja uma redução do espaço morto e uma cicatrização mais rápida. Os tampões são formados por gazes permeadas com Nebacetin e são removidos no dia seguinte, com exceção de quando for realizada concomitantemente a septoplastia. No caso de associação da rinoplastia com septoplastia para melhorar a funcionalidade do nariz, o tampão deverá permanecer por 48-72 horas, sendo retirado então logo em seguida.

Imobilização com Aquaplast

Antigamente, usava-se um curativo com gesso sobre o nariz para sua imobilização. Para proporcionar melhor conforto ao paciente, Dr. Walter Zamarian Jr. se utiliza do Aquaplast, que é um curativo feito de um plástico termomoldável, que é modelado de acordo com o nariz novo do paciente. O Aquaplast é retirado em uma semana, ocasião em que se coloca apenas um curativo feito com micropore cor da pele, que permanece por mais uma semana, perfazendo um total de 2 semanas com curativos no nariz.

A rinosseptoplastia: rinoplastia + septoplastia

Durante a avaliação do paciente no pré-operatório pelo Dr. Zamarian, há casos em que são detectados o desvio de septo. O desvio de septo pode se dar, basicamente, por dois motivos: congênitos (presentes ao nascimento) e adquiridos (geralmente após traumatismo). Caso o paciente queira a melhora funcional com a plástica do nariz, além da melhora puramente estética que ela proporciona, Dr. Zamarian indica que seja feita a rinosseptoplastia, onde ele realiza a parte estética e um colega otorrino melhora a função respiratória. Portanto, durante a rinoplastia, pode ser necessário o tratamento concomitante da função nasal. Existem várias formas de se corrigir um desvio de septo, entre elas a simples exerese, ou seja, retirada da parte do septo que está desviada, seja ele cartilaginoso ou ósseo, ou também a retirada desse segmento, correção de seu desvio com incisões e maceração da cartilagem e reinserção no nariz. Quando o segmento desviado é baixo e contém uma espícula, é denominado esporão, e pode também ser corrigido durante a septoplastia.

A turbinectomia ou turbinoplastia: a correção da hipertrofia de cornetos

Muitas vezes, o desvio de septo não é o único vilão a dificultar a função respiratória em pacientes candidatos à plástica nasal. O nariz é composto de alguns cornetos, também conhecidos por turbinas ou conchas, que estão inseridos nas paredes laterais do nariz, que podem se encontrar aumentados, dificultando a respiração. Durante a rinoplastia, ou rinosseptoplastia, pode ser necessária a associação da cirurgia de turbinectomia, que consiste em ressecção (retirada), total ou parcial, de um ou mais cornetos pelo colega otorrino. Na maioria das vezes, o corneto que interfere com a respiração é o inferior, mais baixo, que é também o maior.

O splint nasal e a sinéquia

Durante a rinoplastia com septoplastia e/ou turbinectomia, pode ser necessária a colocação, além do tampão, de um splint nasal, que seria uma pequena placa de plástico, ou silicone, em cada narina. Além de ajudar na sustentação e na fixação do septo no pós-operatório, impede contato entre áreas cruentas do septo com a parede lateral do nariz, evitando, também, uma condição que se denomina sinéquia. A sinéquia no nariz é uma cicatriz que forma uma ponte entre o septo e a parede lateral do nariz, após uma cirurgia que envolve septoplastia ou turbinectomia onde houve área cruenta (sem epitélio) na mesma altura do septo e da parede lateral do nariz. A sinéquia pode ter como sintomas obstrução nasal ou sibilos (assovios durante a respiração nasal). Seu tratamento pode envolver desde uma abertura em cruz ou total resseção, protegendo, em seguida, com splint nasal.

Pós-operatório

Após realizada a rinoplastia Londrina, Dr. Zamarian faz algumas importantes recomendações que muito influenciarão nos resultados finais:

Tempo de recuperação

Em uma semana, trocamos o curativo com Aquaplast por um menor, com micropore cor da pele. No décimo-quarto dia pós-operatório, removemos todo o curativo e é também nessa época em que algum eventual roxo acaba desaparecendo. Entretanto, o nariz continua inchado e, quando realizamos as fotos, com dois meses depois, sua recuperação já se completou cerca de 85%. Os outros 15% de inchaço levam até um ano para desaparecerem por completo.

Rinoplastia secundária

Secundária é a cirurgia plástica de nariz em quem já realizou uma primeira rinoplastia (sendo esta denominada primária). Muitas vezes, necessita-se completar uma fratura incompleta, abaixar o dorso, aumentar o dorso com enxertos de cartilagens, corrigir "V" invertido com "spreader graft", corrigir supratip, melhorar projeção ou definição de ponta com enxertos de cartilagens ou remodelagem de cartilagem, corrigir irregularidades superficiais, melhorar cicatrizes de rinoplastia aberta ou de rotação de narinas, corrigir desvios, entre outros.

Mudanças no planejamento cirúrgico

Ao realizar a rinoplastia secundária, Dr. Zamarian não utilizará as mesmas técnicas de uma rinoplastia primária, ou rinoplastia convencional, pois haverá a presença do tecido fibroso cicatricial, alterações que surgiram em decorrência da rinoplastia prévia (rinoplastia primária) e, principalmente, deve-se levar em consideração que a estrutura nasal já está mais frágil depois de ter passado por possíveis osteotomias, enxertos, raspagens, etc. realizados na primeira cirurgia plastica nariz.

Para que o cirurgião plástico possa considerar a possibilidade de revisão de uma rinoplastia, o ideal é que o paciente tenha esperado decorrer o período de um ano, contando a partir da data da cirurgia plástica nariz primária (primeira rinoplastia), pois é este o tempo necessário para recuperação total de uma rinoplastia, para que toda a estrutura nasal esteja completamente cicatrizada, recuperada e com inchaço pelo fim. Tecnicamente, a rinoplastia secundária é mais complexa, pois o cirurgião plástico plástico estará lidando com uma anatomia distorcida ou mesmo ausente. Principalmente devido ao edema, não é bom que o cirurgião plástico realize a rinoplastia secundária antes de um ano da primária, pois o inchaço ainda está presente. O edema entre o esqueleto nasal e a pele que o recobre pode fazer com que o cirurgião perca os parâmetros da estrutura original do nariz, sendo de alto risco para os resultados, que podem ficar em desacordo com o que o paciente deseja. Portanto, Dr. Zamarian recomenda que se espere o prazo de um ano da primária antes de realizar a rinoplastia secundária.

Candidatos à rinoplastia secundária

Dr. Zamarian explica que, de maneira geral, existem alguns pré-requisitos para que o paciente possa passar por uma cirurgia plástica nariz secundária, que são:

Estes são apenas alguns dos pré-requisitos gerais, que mesmo que o paciente esteja em condições compatíveis conforme as exigências, ele deverá passar por uma consulta préviacom o cirurgião plástico, ocasião em que este passará a avaliar os possíveis defeitos estéticos e/ou funcionais para diagnosticar quais foram os motivos de insucesso da cirurgia anterior. Dr. Zamarian faz uma avaliação meticulosa de todos os problemas e pontos de insatisfação que incomodam o paciente, para que possa traçar o planejamento cirúrgico que, desta vez, será muito mais complexo do que o de uma plástica de nariz primária.

Enxerto de cartilagem

Considerando que a maioria dos casos de tratamento pela rinoplastia secundária que chegam às mãos do Dr. Zamarian envolvem pacientes com falta de cartilagem para se produzir uma reconstrução nasal satisfatória, na Clínica Zamarian, este procedimento tem por técnica básica de reparação o uso de enxertos. Quando tratamos da rinoplastia primária, a coleta de cartilagem não costuma ser um problema, uma vez que este material se encontra em grande quantidade no septo cartilaginoso e em ambas orelhas. “A preferência é que seja utilizada cartilagem do septo, para tornar a cirurgia plástica nariz o menos invasiva possível, porém, a coleta de cartilagem do septo nem sempre é possível, pois o paciente pode ter operado um desvio de septo na primeira cirurgia”, pondera Dr. Zamarian.

Outrossim, nada impede que o cirurgião plástico, na rinoplastia secundária, se utilize da cartilagem do septo e das orelhas quando elas estão disponíveis e não irão fragilizar o esqueleto nasal. “Os casos de enxertos variam muito quando por estarmos tratando da rinoplastia, em especial a secundária”, diz Dr. Zamarian. Apesar de bastante complexa, é muito importante também que o cirurgião plástico vise sempre a individualidade, a naturalidade e a compatibilidade com a etnia do paciente na realização da rinoplastia secundária, e da primária também.

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